以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

1994年5月16日凌晨4:36,美国国家铁路客运公司(Amtrak)87次"银色流星"(Silver Meteor)号旅客列车运行至北卡罗来纳州塞尔玛境内时与CSX 176次多式联运货物列车追尾,事故造成Amtrak 87次客车除最后1辆车外全部脱轨,CSX 176次货车最后1辆平车脱轨.87次客车副司机布鲁克斯·伍德沃德当场死亡,机车乘务员威廉·布莱克重伤,1名列车乘务员和119名乘客轻伤,CSX 176次货车上的乘务员没有受伤;直接经济损失3,550,000美元;构成铁路交通重大事故

(资料图片)

实时信息

事故发生经过

1994年5月16日星期一凌晨4:36,Amtrak 87次银色流星(Silver Meteor)号客车追尾了位于北卡罗来纳州塞尔玛的CSX铁路公司的R176-15 (CSX 176)次货车列尾的REAZ 232980号平车.该车位于CSX佛罗伦萨铁路分局的MP A162.5处,Amtrak 87次客车由2台机车和18辆客车组成.从纽约市开往佛罗里达州的杰克逊维尔,CSX 176次由3台机车和52辆货车组成.由佛罗里达州坦帕开往新泽西州科尔尼

CSX 176次货车于1994年5月15日凌晨24:40从坦帕站出发,于凌晨2:28抵达佛罗里达州奥兰多的塔夫脱站货场.在那里机组人员将28节车厢与火车相连,在机组人员完成连挂后列车长检查了列车并于凌晨3:32出发

根据CSX的记录,CSX 176次在佛罗里达州萨摩马和冬季公园遇到了相反的列车,没有异常报告.上午9:50,CSX 176次抵达佛罗里达州杰克逊维尔站蒙克利夫货场;下午15:55出发

晚上19:30,列车到达佐治亚州的萨凡纳站,第一批22辆车在那里被摘解并在终点站离开.另一名工作人员在晚上21:09接管了CSX 176次.列车从萨凡纳出发前往南卡罗来纳州的佛罗伦萨,于1994年5月16日凌晨2:05到达

由1名机车乘务员和1名列车长组成的另一组工作人员在佛罗伦萨负责执乘CSX 176次货车.列车于凌晨2:10满载50辆重车和2辆空车厢离开.2名机组人员都是凌晨1:45出勤的.二人都休息得很好.根据CSXT的记录,他们都有资格在该线路上作业并遵守了《服务时间法》.他们说在克罗玛蒂侧线(MP A233)1列停着的煤龙列车工作人员观察到CSX 176次在干线上经过,位于停着的煤龙列车的东面.这名CSX 176次货车的列车长说,当他的列车经过停着的煤龙列车时,他看到地上有个人.他认为这个人是煤龙列车的列车长.在CSX 176次通过侧线后,煤龙列车用无线电通知CSX 176次货车一切正常.列车长指出当列车在MP A165.9通过缺陷检测器时,它表明列车没有出现任何异常

CSX 176次货车机车乘务员表示,在北卡罗莱纳州北史密斯菲尔德(North Smithfield, North Carolina)线路从单线分叉为双线的信号表明:列车将被安排在1道上.CSX 176次从干线向北行驶到北史密斯菲尔德和塞尔玛间的1道上.列车的工作人员在看到Amtrak 87次客车接近他们的位置时收到了MP A164.4处的信号指示.CSX 176次货车的机车乘务员和列车长都表示他们检查了向南行驶的Amtrak 87次客车通过2道,当列车通过CSX 176次客车本务机车时,列车长用无线电通知87次客车说这列旅客列车“状况良好”.几秒钟后CSX 176次进行了计划外的紧急制动

Amtrak 87次旅客列车

根据Amtrak的记录:Amtrak 87次列车的操作人员包括1名机车乘务员,1名副司机,1名列车长和2名副列车长,他们有资格操作并有足够的下班时间遵守《服务时间法》并于1994年5月15日晚22:20机组人员在华盛顿开始执乘

等着从纽约开来的87次客车.这趟车晚点了20min.据列车员说,列车于晚23:45在车站停靠.机车乘务员说,从华盛顿到落基山的列车由副司机驾驶,在落基山由他负责驾驶.Amtrak 87次客车大约在凌晨4:00从落基山发车(晚点10min)列车员指出,当他们接近北卡罗来纳州的史密斯菲尔德时他听到机组人员呼叫“明确信号”

列车在塞尔玛被安排在2道上运行.其工程师说大约在4:36,当它经过邻近轨道上的CSX 176次货车时,他看到有个东西侵入界限,我看到它掉了下来.我大声叫他(副司机)趴下.我认出其中一辆平车上挂着什么东西.”随后Amtrak 87次客车与CSX 176次货车机后最后一辆联运平车(车厢号:REAZ 232980)追尾

事故发生后,2台机车和随后的17辆客在线路左侧脱轨(但2号车厢和所有车厢都保持直立)本务机车脱轨后脱离了重联机车,东侧滚了270°停在了副司机的一(副司机的座位在本务机车控制室的左侧)

事故发生时,机车油箱破裂,泄漏的柴油在司机室外引燃,第二辆车停在2道的东边,靠在信号桥底座的信号柜上,脱轨的列车跟在第二节车厢后面,大部分脱轨的车厢都停在了2道以东的一个类似沼泽的地方,列车长试图打电话给机车乘务员但没有得到回应,然后用手持无线电联系了CSX 176次的机组人员请求帮助,与此同时1名副列车长下了车,用移动电话联系了紧急服务

在Amtrak 87次客车上副司机当场死亡,机车乘务员重伤,1名列车乘务员和119名乘客受轻伤,CSXT 176的操作人员没有受伤

人员伤亡

具体人员伤亡情况见下表:

损毁情况

Amtrak 87次客车

2台机车严重受损,本务机车向左侧颠覆,正面严重受损.重联机车左侧有严重的撞击损伤,在那里它被压向离滑动窗2.5ft.的地方,右侧柴油机机检修门严重损坏

除最后1辆客车外其余车辆全部脱轨.行李车(AMTK 1501)的右侧前后都有刮痕,AMTK 1229右后门上方有一个3ft长的缺口.行李/宿营车(AMTK 1611)的B端碰撞柱左侧轻微弯曲.其他汽车的两端都有损坏,一些碰撞柱轻微弯曲.脱轨和轨道结构损坏了大部分车辆的走行装置

CSXT 176机车:伤害仅限于列车的最后2辆车.机后第51辆车(KTTX 251988)的甲板,悬挂装置和B端(手制动机位置)安全装置受损,52d车的B端安全装置也有损坏

人员信息

Amtrak 87次客车

机车乘务员威廉·布莱克

机车乘务员布莱克现年51岁,于1986年入路Amtrak铁路公司成为机车乘务员.他于1993年4月6日被重新认证并于1993年10月15日进行了最后一次操作规则考试(这使他有资格在华盛顿和佛罗伦萨间的CSX线路上操作)他最后一次体检是在1993年8月,没有发现任何问题.1994年5月15日上午6:30他结束了最后一次执勤

副司机布鲁克斯·伍德沃德

副司机伍德沃德殁年41岁,于1986年8月入路Amtrak铁路公司.他于1993年7月28日考取铁路机车车辆驾驶证,1994年3月30日进行了最后一次操作规则考试(这使他有资格在华盛顿-佛罗伦萨间线路上驾驶机车)他最后一次体检是在1993年12月没有发现任何问题.1994年5月15日上午6:30他也结束了最后一次执勤

CSX 176次货车

机车乘务员

这位机车乘务员现年58岁,于1953年开始担当副司机,1960年晋升为机车乘务员.他在佛罗伦萨分局有超过10年的驾驶经验,他最后一次体检是在1992年12月,没有发现任何异常

列车长

这位49岁的列车长于1963年入路,1965年晋升为列车长.他最后一次体检是在1993年2月,没有发现任何异常

站场工作人员

该名监工现年52岁,于1993年年7月10日获聘为兼职升降机操作员,并于1993年8月2日出任第二部升降机班的全职组长.他管理着5名员工并在工作日的夜班与装货人员一起工作.他的职责包括确保装货人员接受过适当的培训以“履行职责”,他训练了大部分装货人员包括在周末轮班时担任领班的包装工.他曾在1964年至1989年期间担任电梯操作员,1989年至1990年期间担任海岸运输公司(1992年与CSX合并)的终端经理

这位28岁的工长在主管的指导下工作.在1993年8月2日前他曾在周末班组做过5个月的电梯操作员,后来他换了工作.之后他做了9个月的设备操作员“B”10个月是周末班组的领班,1993年10月21日他获得了牵引车培训课程的成绩证书,他最后一次绩效评估是在1994年5月2日,他的主管给他的各项绩效都打了一般的分数.评估的书面评价包括:“对工作非常细心,有安全意识,周末的领导工作做得很好.但他需要提高对他人的容忍度学会耐心.将来接受主管培训将对他有好处.”1994年5月6日他被批准晋升为设备操作员A - 11并在1994年5月14日(星期六)作为一名封隔工工作了整个班次

22岁的地勤于1993年11月11日被聘为兼职设备操作员“T”12,1994年2月7日成为全职员工,在机组的休息日和周末工作.他在1994年2月10日的最后一次绩效评估中形容他的工作方式“如果不是过于谨慎的话也是危险的”1994年5月14日星期六,他作为一名场地工人和包装工工作

这位49岁的司机已经在CSX铁路公司工作了大约3年.1993年7月1日他作为设备操作员在周末升降机机组工作了5个多月,直到被解雇(业务的下降减少了对司机的需求)据CSX报道在此期间,他有良好的安全记录.1993年8月2日他被重新雇用担任设备操作员B并担任司机,负责停车和排队拖车.他没有完成包装工的培训但在主管和工长的指导下接受了约2周的地面工人培训并已获批准担任该职位,他在轮班结束时在奥兰多塔夫脱场装载REAZ 232980号多式联运拖车的晚上担任地面工人

这位36岁的牵引车司机于1994年2月1日入路担当设备操作员,主要工作是驾驶牵引车运输集装箱.他曾接受过包装工培训并从工长那里接受过1周的地面工培训.1994年2月15日对他的最后一次绩效评估的结论是:"操作安全,机警."1994年5月14日星期六,他开了货场里的牵引车,在换班结束时他还做了一名地面工人

列车信息

Amtrak 87次客车

该列车由2台机车重联牵引,本务机车F40PH 357,重联机车F40PH 325;列车编组18辆(3辆行李车,10辆硬座车,2辆休息车,2辆餐车和1辆卧铺车)机车装备了Pulse MTR 48H8C-5型列车运行监控系统和一台Bach-Simpson SIS纸带速度记录仪,运行监控数据和纸带在NTSB的监督下拆除并送往车辆性能部门(VPD)进行审查和分析

CSX 176次货车

该列车由3台机车重联牵引,本务机车GP40-2 6231,重联机车B40-8 5936+B36-7 5854;编组52辆(50载货和2空车)总重4,449吨,计长171.5;第二单元5936和第三单元5854分别配备了脉冲MTR 48HO速度唯一、脉冲MTR 48H8C6和脉冲TrainTrax F7固态事件记录器，所有事件记录器数据和记录介质都在安全委员会的监督下进行了VPD审查和分析

KTTX 251988号平车是机后第51辆货车,是1辆长89ft的平车,设计用于容纳2个45ft的多式联运挂车.由伊利诺伊州芝加哥市的TTX公司拥有,多式联运拖车背靠背装载端门相向.KTTX 251988号的北端装载拖车REAZ 232980南端装载拖车CSXZ 238848,KTTX 251988车的两端安装了拖车钩.根据TTX该车配备了永久竖立的吊钩而不是可操作的吊钩,放置在汽车的两端.车辆可以容纳2辆45ft长的挂车,通过允许额外的罢工长度和一些悬垂在汽车的两端.因此在89ft的车上处理90ft的挂车

REAZ 232980多式联运拖车——拖车是1983年由新泽西州佛罗伦萨的VanCo公司建造的,由泛美公司所有.托运人是佛罗里达州洛威尔的佛罗里达中部矿业公司,挂车上装载了43400磅的猫砂,根据托运人的数据这些砂被分配到挂车的第五轮区域,32%的提单超过了第五轮区域

这辆长45ft,宽8ft,高13ft的挂车空着,重达13300lbs.车底架是耐腐蚀的高强度低合金钢,上层结构和侧板是铝和镀锌钢里面的拖车箱有胶合板内衬.挂车支架是一辆垂直双速型号AAR-50,具有低轮廓,重型砂鞋.从主销轴横向中心约75ft间隔给一个整体宽度不超过7 34ft,支架是交叉倾斜前后与结构钢和支撑螺栓到腿和框架

挂车和主销-将联运拖车REAZ 232980连接到KTTX 251988上的6-L型挂车是一种带半自动锁头或顶板的缓冲固定挂车命名为“III型”,该挂车由ACF工业公司(ACF)的Amear部门生产.安装在铁路平板车上的所有6-L型挂车挂车都适用于架空挂车的升降,在过去12年中大约有30,000个6-L型挂车挂车安装在铁路平车上.据ACF代表说

在多式联运拖车服务中有三种基本的挂车设计包括III型,II型和III型结头具有相同的基本主要部件包括开槽顶板,槽入口处的单向闸门,槽内的锁定装置以及两侧的操作或解锁手柄

连接在挂车上的主销,位于拖车底部大约离拖车隔板端水平4ft的位置它是一个短的柱状装置大约3in长,像一个哑铃有几个叠放的圆柱体其中中心圆柱体的直径比外圆柱体的直径小最靠近联式拖车REAZ 232980的圆柱体直径为2875in.中心圆柱体直径为2in.底部的“旋钮”直径为2 812in.III型6-L型挂车挂扣的锁钳口有一个内部的挡圈,该环安装在主销较小的中心筒周围以防止夹钳锁住后拖车装载时的垂直和水平移动

鞍座操作

鞍座的正确操作取决于主销通过锁扣的运动,这就预先假定锁扣在主销进入或离开结扣和锁爪之前处于正确的顺序位置.例如在装载时,鞍座的锁扣应该已经在开放的位置,准备接受下一个通道,从最后一个拖车卸载的车辆应该打开锁扣进入一个准备加载的位置.如果这一序列被中断,操作手柄和锁定钳口必须手动复位通过移动操作手柄到解锁位置并用撬杆撬开锁定钳口

当卸下挂车时要将kingpin从拖车挂车钩上取下,操作手柄手动向后旋转直到停止从而打开锁定钳口.然后将kingpin向前移动.打开并重置锁定钳口.kingpin靠在单向门上,然后将脱离锁爪的主销的挂车垂直抬起进行拆卸完成卸料

挂钩安全特性

挂钩头后部的指示针是锁紧机构的组成部分.有时作为额外的安全预防措施,它被涂成与挂钩机构形成对比的颜色,这样装载机可以更好地看到它(KTTX 251988平板车上的挂钩开口周围的区域被涂成黄色)当挂钩头齐平或略微凹入时,当销突出(在5/8和3/4in间)钳口是解锁的销位置指示钳口的状态(锁定或解锁)但不表明主销被锁定在钳口.根据ACF的设计图.单向门上有一个小的金属旗以表明门是向下还是向上,据ACF代表说单向门旗”用于非常早期的6型头部的极少数”KTTX 251988车没有这样的旗

挂钩和装载检查

根据CSX装载人员和ACF代表的证明:可以检查几个挂钩区域以确保拖车被正确地锁在挂钩上,指示销将显示夹口被锁住或解锁.如果主销位置不正确,单向门将保持凹陷.此外最后可以观察到挂钩下的锁钩口的旋转位置,在吊车的顶板和拖车的底部之间寻找.将揭示拖车是否完全停在顶板上且没有“错锁”发生(错锁发生时,主销进入结槽约1 1/2in高,放置底部“旋钮”在顶部气缸应该是在与主销接触,锁扣将关闭周围只有较低的气缸;因此主销没有被垂直约束,因为锁定钳口没有在主销的中间部分周围闭合)

根据CSX装车人员的说法,由于挂车和挂钩顶板之间的空间锁错是很明显的.他们表示偶尔会出现错锁但错锁很容易被发现并纠正没有一个装载机,记得1994年5月14日晚当多式联运挂车REAZ 232980号装载时发生了错锁.4人都证明他们在坡道上工作时有足够的照明

线路与信号信息

轨道

事故发生在CSX拥有,检查和维护的MP Al57 9和MP A164 3,18间的双线段.轨道在地理上和时间表上都是南北方向的并分别被指定为最西端轨道和最东端轨道的1道和2道,轨道间的距离(中心到中心)为13 35ft.KTTX 251988和F40PH 357间的最小间隙应该是3.42ft.每年大约有4000万吨的交通通过这2条轨道运输

根据CSX时间表显示:1道旅客列车限速为70mph,货物列车为45mph,连接的铁路轨道保持以满足或超过联邦铁路局(FRA)的IV级轨道安全标准,根据CSX时间表:2道上的旅客列车最大限速为79mph,多式联运货物列车为70mph.其他货运列车的连续焊接轨道保持在60mph以满足或超过FRA V级轨道安全标准

轨道维护和检查

根据FRA的轨道安全标准和CSX的维护惯例进行现场维护,因为发现或报告轨道结构缺陷.1994年1月31日至5月13日期间的检查记录表明:轨道每周检查2次,发现的缺陷当天就得到了修复

信号系统

该地区的列车运行由杰克逊维尔CSXT调度中心的交通控制信号系统控制.MP A160的塞尔玛信号是Amtrak 87次客车遇到的最后一个控制信号.MP A164 4的史密斯菲尔德信号是CSX 176次遇到的最后一个控制点信号,CSX 176可能通过的最后一个缺陷检测器是MP A165.9在事故发生后进行的信号测试中,奥兰多和塞尔玛之间的CSX 176次线路上没有高/宽探测器,信号系统正常工作没有发现异常

气象信息

1994年5月16日上午,当地大部分是多云的天空,能见度7mile,温度65℉.此外CSX 176的机组人员报告说天气很好

医学,病理和毒理学信息

根据北卡罗莱纳州首席法医的尸检报告:87次客车的副司机死于头部钝器伤,伴有颅底大量骨折和蛛网膜下腔出血.机车乘务员被送往位于北卡罗莱纳州达勒姆的杜克大学医疗中心,伤势严重:颅骨骨折,右脚踝骨折.1名受轻伤的乘务员被送往史密斯菲尔德的约翰斯顿县纪念医院.在119名擦伤和擦伤的乘客中有11名乘客被送往当地医院观察,108名乘客接受治疗后出院

根据49 CFR Part 219,从列车上的工作人员身上采集血液和尿液样本用于事故后的毒理学测试.CSX装载员没有进行测试,因为作为非铁路职工他们不受《工作时间法》的约束,因此不受随机或事故后毒理学测试的约束.除机车乘务员外,CSXT 176列车的操作人员和Amtrak列车的87名机组人员被送往约翰斯顿县纪念医院.在上午11:10-13:45间采集了血液和尿液标本

这些样本由康普化学实验室(Compu Chem Laboratories, Inc .)检测.康普化学实验室是北卡罗莱纳卫生和人类服务部(Department of Health and Human services)批准的实验室

该实验室报告了每名机组人员的药物和酒精测试结果呈阴性.(Amtrak 87次客车机车乘务员除外)该机车乘务员当时伤势严重,被送往杜克大学医疗中心,在事故发生10h后采集了血液和尿液标本.他的强制性化学实验室结果显示:血液中有安定(地西泮)尿液中有吗啡和替马西泮(地西泮代谢物)FRA的酒精和药物经理联系了北卡罗莱纳大学医院并报告说,医院记录表明他在救护车运送期间服用了安定,因此在急诊室治疗期间服用了吗啡.FRA已经批准Amtrak书面结论,这些血液和尿液测试呈阳性是由于机车乘务员在紧急医疗护理期间接受了合法的药物管理

事故后检查

轨道

在撞击点(MP a16259)和南转弯处(MP a1643)之间的区域也就是双线开始的地方进行了横向水平,校准和量规的检查和测量.在1道上进行的测量在联邦铁路局轨道安全标准允许的参数范围内.调查人员注意到2个FRA缺陷,在事故现场的检查得出结论:从脱轨痕迹,碎片和脱轨平车的位置来看,撞击点在MP A162.59处.在撞击点和南道岔间没有发现任何脱轨的迹象

信号

检查了事故地点与南转向门之间的信号支撑结构,看是否有凸起的设备或货物撞击的异常痕迹.没有发现任何异常痕迹表明设备或货物凸出了轨道车厢的范围

CSX 176次货车

根据CMOE的报告,CSX 176次上的挂车或集装箱都没有上锁或未上锁,最近在货场没有任何破坏或设备破坏事件

NTSB,CSX,美国联邦铁路局和Amtrak的代表对CSX 176次货车进行了检查,没有发现重大缺陷.CSX 176次的3台机车和50辆货车没有脱轨,它们在1道上停了下来.带空气计的列车末端装置从最后1辆车卸下,放置在第50节车厢(TTWX 972882)的末端进行初始末端空气制动测试和检查.泄漏量测量为10 psi/min这在联邦铁路局规定的50 psi/min范围内

KTTX 251988号平车在撞击点以北40ft处被发现并倾斜于1道的西侧.其A端和b端距离轨道分别为4ft和24ft.平车经现场扶正检查.A端结结锁定指示器销处于打开位置,第二辆拖车CSX 238848的残骸仍连接在b端结结上.1994年5月17日,NTSB调查人员检查了251988年KTTX a端结,联运的拖车232980 REAZ安装闪亮的痕迹被发现在前面的“三角缺口”结喉咙,没有其他异常磨损的迹象

在脱轨车厢KTTX 251988的平台上发现了痕迹,在那里REAZ 232980起落架的脚踏板与甲板接触,移动到汽车的右侧并在汽车一侧的金属“摩擦轨”上留下了一个直径几英寸的浅凹痕.整个栏杆都被漆成了黄色;然而在有压痕的地方却没有油漆.在摩擦轨道上,距离结栓锁定位置中心约7114ft处,裸露的金属暴露在外.NTSB的冶金学家指出,暴露的金属表面没有腐蚀.更小的压痕,暴露在裸露的金属表面附近,在这个压痕标记附近也发现了擦伤的痕迹

平车KTTX 251988和hitch被完好无损地运到南卡州汉堡的TTX车间进行拆卸和进一步的机械检查.多式联运拖车REAZ 232980已被摧毁,其内容物散落在碰撞点区域.挂车支架的脚板找不到,主销和拖车的上部钩板残骸在距离平车KTTX 251988的b端约400ft的地方找到

平车TTAX 653920 (CSXT 176次上的最后一辆)的运行齿轮损坏很少,挂车REAZ 232980的碎片嵌在多式联运拖车的两侧,挂车上的汽车B端和平台上发现了标志

Amtrak 87次客车

列车的主体向左侧倾斜了270°面朝东北,与原定行驶方向相反.在距离撞击点650ft的地方停了下来,在2道以东约145ft处到处都是灰尘和碎片.右侧的油箱破裂溢出的柴油起火,随后发生了一场火灾.据列车乘务员报道,他们使用灭火器以控制火势

本务机车前引擎盖显示接触损伤从右前角向中心线向内延伸9in覆盖在前部右侧和控制室的金属片被撕裂并向内塌陷15ft.除控制室左侧外的所有窗户和两侧的挡风玻璃都不见了.机车司机室座位已经与他们的连接点分离.自动刹车和应急阀杠杆在应急位置被发现

第二辆车停在距离撞击点767ft的地方.在2道以东约11ft的地方,它显示左侧的损坏从前控制室墙壁向后延伸到整个控制室的长度,其中包括发动机检修门.损坏从车顶线向下延伸到左侧窗台,左侧窗户和窗户下面的金属板都不见了

在几辆客车中紧急车窗,灭火器和急救箱都被拆除了客车内没有发生入侵事件.几辆客车内固定的应急照明系统没有工作,由于脱轨连接电池和灯的电线被损坏

事故发生后接受采访的3名受伤乘客表示:由于在黑暗中看不到紧急出口窗户,他们很难从乘用车中出来.当他们最终能够通过通往外面的门逃生时他们说,他们不确定自己离地面有多远,因为他们看不到汽车台阶以下的地方

生存的因素

应急响应

1994年5月16日凌晨4:42约翰斯顿县应急通信中心接到一个身份不明的人的911报警电话,报告了本次事故.约翰斯顿县调度员立即通知了火灾,救援,警察以及紧急医疗服务(EMS)单位史密斯菲尔德消防处是第一个于凌晨4:48到达现场的单位并立即开始疏散美国铁路公司87号列车上的乘客.在凌晨4:55在事故现场附近的停车场建立了一个集结区并于凌晨5:00建立了指挥所.史密斯菲尔德消防处的负责人当时承担了事故指挥官的职责,约翰斯顿县的灾难计划开始实施佛罗里达州杰克逊维尔的CSX调度员接到了CSX 176次机组人员的通知.然后分别在上午4:46和4:47联系了约翰斯顿县当局

测试和研究

1994年5月19日,NTSB在奥兰多塔夫特车场进行了拖车悬吊测试以确定REAZ 232980号挂车是否在相邻轨道上违反了通过的Amtrak铁路公司87次客车的宽度间隙限制.在测试中,一辆相同的多式联运车拖车被放置在TTX平车上使挂车倾斜测试显示:挂车可以超过汽车约18in

KTTX 251988号平车被送往佐治亚州奥古斯塔的TTX车辆厂.在那里一端结被完全拆卸,测试表明:当在事故现场发现的主销被放置在结车上时钳口锁住了主销.拆卸后NTSB发现所有机构均按设计工作

CSX 176次货车运行监控从cSXT 6231和CSXT 5936机车单元中取出的数据包状态良好.现场使用笔记本电脑成功提取了CSX 5854单元的数据,1994年5月16日CSX 6231和CSX 5854的数据在NTSB的指导和观察下在南卡罗来纳佛罗伦萨的CSXT设施中,随后的安全委员会读数于1994年5月17日在华盛顿特区的安全委员会VPD实验室进行

CSX 176次以35mph的速度行驶,功率手柄在7档,制动缓解,当它经历紧急制动时CSX 176次的头部非脱轨部分进入紧急制动后,在40s内行驶了约955mile

Amtrak 87次客车运行监控

没有运行监控数据,因为357和325号机车配备的运行监控记录设备在事故发生时无法使用,机车不需要配备列车运行监控

在VPD实验室对357号机车的数据包进行进一步检查和随后拆卸的数据包发现:磁带记录媒体已经在内部捆绑,因此磁带移动被禁止,这反过来又导致绞盘旋转磨损了压轴上的磁带.通过观察绞盘的旋转,无法检测到这种故障.根据Amtrak的惯例,它决定地铁风格的事件记录仪是否在列车出发前发挥作用

事故后的发展

在对塞尔玛事故进行调查后CSX和AAR实施了几项改变,涉及员工对多式联运设备的装载,固定和检查

根据CSX官员的说法,他们在所有码头实施了一项新的检查程序,要求所有装载机都要有一份签字检查表.后续检查由装载机工人进行而不是由地面工人进行,监督员还对所有出境货物进行后续检查,现在有一项额外的任务即在装载机操作后进行检查CSX还要求后续检查员签署一份声明,确认已经进行了检查.据CSX主管说他现在携带一盏大功率的手持灯以更好地观察钩和拖车的安全.为了应对塞尔玛事故,AAR正在开发一份口袋手册介绍如何将拖车和集装箱装载到平板车上.它还制作了一盘20min的录像带用于安全会议,这介绍了将拖车和集装箱装载到平板车上并将其固定的建议程序协会正在准备墙上的海报也说明了这些建议程序所有这些AAR材料都建议在装载的平板车被释放到铁路之前进行单独的检查

原因分析

事故发生时没有异常天气状况的报告从CSXT 176的事件记录仪数据和机车乘务员的证词表明:没有偏离公认的列车操作惯例也没有操作人员报告任何机械问题.当列车在途中在MP A162的轨道检查和测量在事故前后没有发现缺陷或偏离联邦铁路局的轨道安全标准信号系统测试和检查.因此NTSB得出结论:天气,列车操作,列车设备,轨道和信号系统不是导致或促成此次事故的原因

CSXT 176号列车的工程师和列车员已经休息,他们有资格在该地区运行并符合《服务条例》Amtrak 87次客车的机班二人最近通过了在CSX华盛顿至佛罗伦萨间运行列车的规定考试.南卡罗来纳2名列车操作人员的医疗记录显示没有任何医疗问题事故发生后,Amtrak机车乘务员接受的紧急医疗处理解释了他体内发现的药物.因此NTSB的结论是:CSX 176次列车的机车乘务员和列车长以及Amtrak 87次客车的机班二人符合他们的职责,没有身体损伤,非法药物和酒精都不是造成本次事故的原因

加载的每个成员的船员称,当晚他睡眠转变232980年REAZ加载船员的作息周期在1994年5月14日前没有波动.正常日程虽然周末下午4点开始,工作日变化始于20:00,时差没有排除周六转变前的船员获得足够的休息,因为没有事故后毒性测试要求,没有对CSXI装载机进行任何测试也无法确定装载机人员的工作表现是否受到酒精或药物的影响.因此NTSB得出结论:CSX装载机人员没有受到疲劳的影响.此外由于缺乏事故后毒理学测试要求,无法确定装载机人员的工作表现是否受到酒精或药物的影响

事故序列

在碰撞点(MP A162 59)经过的机车单元和平车之间的间隙约为3ft.NTSB的调查人员发现:挂车不能延伸到平车的两侧,如果拖车延伸到平车一侧不到18in在碰撞点附近的轨道仍然清晰,在碰撞点以南的CSX 176次旁边或后面没有发现任何倾斜的迹象.此外Amtrak机车乘务员表示当他第一次观察到拖车REAZ 232980时,他无法区分它是否已经故障或从KTTX 251988号平车上脱落.NTSB只能得出这样的结论:REAZ 232980要么是从KTTX 251988上掉下来的要么是在被机车撞击时从KTTX 251988上掉下来的

挂车安全保障

NTSB审查了一辆装载并妥善锁在ACF III型联运套车上的拖车是否在解锁之前不会脱离,在事故现场发现的KTTX 251988平车上的第二辆拖车CSXZ 238848的残骸证明了这种情况.KTTX 251988与列车分离后水平旋转180°并在道床中拖了约60ft.CSXZ 238848的主针仍然留在KTTX 251988的南端结的锁口中,即使在这些灾难性的情况下结及其锁紧机构仍能正常工作.考虑到挂车REAZ 232980可能会移走并平坦地脱落

KTTX 251988号平车调查重点是主销和顺风车的状况,搭便车装置,平车上的擦痕,路边的数码照片,摄像头,破坏公物

在事故后的测试中REAZ 232980主销进行了工程检查和测量,没有发现设计问题

结栓机构的位置

结栓的锁爪处于关闭位置,操作手柄处于打开或未打开位置.销锁指示器在未打开位置伸出,在结栓喉部的“V形缺口”前面发现了闪亮的痕迹,而在正常操作下该区域不会受到主销的撞击或摩擦.锁定爪只能通过主销的通道打开或者如果操作手柄处于解锁位置则通过撬开爪打开,同样地锁紧的下颚只能通过主针向后进入下颚或用足够的力量撞击下颚来关闭

由于REAZ 232980拖车突然卸货,KTTX 251988平板车从Amtrak 87次客车上脱落.在这种情况下,顺风车操作手柄通过铁路压舱器被拖动并旋转到解锁位置,将指示销移动到解锁或打开(准备装载)位置.将手柄旋转到解锁位置所需的力约为50ft/lbs完全在脱轨平车移动的预期力范围内.NTSB确定锁爪在脱轨时是关闭的,而不是由于脱轨造成的.因此得出结论:REAZ 232980号挂车的位置不对,无法满意地固定在套结中而主销不在套结机构的锁齿内

平车上的摩擦轨痕

正常装载的拖车起落架或其踏板不应接触平车的摩擦轨.摩擦导轨只应与拖车的串联橡胶轮胎接触,起落架及其脚板只有在拖车被移到一边时才能接触摩擦导轨.如果拖车被如此移到一边,主销也必须从挂车和锁爪上移开.肤浅的,闪亮的.穿到251998年KTTX擦铁可能是由起落架脚板的进一步REAZ 232980破坏.它一定是由拖车REAZ 232980号脱离,因为没有腐蚀的迹象在摩擦的接触区域铁路和位置与起落架的地方将是如果一个拖车的结,因此NTSB得出结论:擦轨痕迹是由REAZ 232980号挂造成的

来自路边摄像头的数字化图片

调查人员探索了使用路边摄像头数字技术检测无固定拖车并防止潜在事故的可行性,他们确定这种技术不足以检测无固定挂车.因为在多式联运服务中一些平车的设计是为了让拖车延伸到汽车的耦合器上(TTX的代表指出,KTTX 251988的设计是为了“在末端的一些悬垂“汽车”)因为一些平板车是这种悬挑设计.期望个人查看计算机生成的数字化图片并注意拖车是否从顺风车中脱落是不合理的

1994年5月16日停在克罗伦提侧线(MP A233)的煤龙列车上的工作人员在CSX 176次经过时观察到了它并通过无线电对CSX 176次表示承认,货物列车上的一切看起来都很好.地面上观察CSXT 176次的乘务员处于比萨凡纳和佛罗伦萨码头路旁摄像头更好的有利位置,工作人员比摄像机更接近移动中的CSX 176次.而煤龙列车工作人员没有注意到任何异常情况,这种情况只能加强一个前提.即计算机生成的数字化图像很可能对检测一辆不正确固定在便车上的拖车没有帮助,因为数字化图像缺乏清晰的清晰度

破坏行为-在安全委员会的取证程序中CSX的一名代表指出:破坏行为可能是这次事故的偶然事件,事故后调查中没有发现其他CSX 176次的挂/集装箱被篡改.此外有两点使得故意破坏行为不太可能是导致事故的原因:锁爪的位置和结扣的设计

首先锁爪被发现在关闭的位置与主谋从未锁爪中出来时拖车被正确固定相矛盾,因为这种情况会使锁爪处于打开而不是关闭的位置手柄可能在事故发生时已经处于未锁的位置;然而它的节是在打开的位置上被发现的,平车唯一延长的时间是在1994年5月15日在杰克逊维尔的6h(CMOE作证说,CSX在事故发生时在杰克逊维尔地区没有破坏记录)在从奥兰多到塞尔玛的所有其他时间里平车只是在乘员换车或列车换车后时闲置了几分钟

其次悬挂器的设计降低了破坏悬挂器的可能性悬挂器的设计限制了拖车脱离悬挂器限制的可能性.如果悬挂器被正确装载,单向门会阻止主销水平移动脱离悬挂器.因此NTSB得出结论:没有破坏的证据存在

为了确定为什么在拖车装载时,主销没有被锁定并正确地固定在锁定钳口及其固定环内.NTSB考虑了三种可能性:第一在拖车装载时锁定钳口已经关闭,第二可能发生了错误锁定.最后前两种可能性的组合

关闭锁钳

如果拖车装载时悬挂器的锁爪已经关闭则主销将与已关闭的锁爪正面接触,在发现闪亮痕迹的地方,主销仍然会压下单向门.锁定指示销将与悬挂器头部齐平,处于适当的锁定位置.除非装填工仔细观察,否则根据锁定指示器销钉的指示.会出现拖车被锁定到位的情况拖车在这个位置应该是不受约束的,可以向前移动.越过被压下的单向闸门,从顺风车插槽中走出来适当固定的锁定拖车与这个不固定位置之间的位移水平方向约为6in.与45ft的挂车在装载的89ft平车上的距离并不大.最初手柄会在锁定位置向下,这应该是被注意到的在装货后手柄会出现在正确的位置

这种误载是很难被地面上通常在顺风车后方的地面上的地面人员发现的,观察锁定指示器销和拖车底部到顺风车板的定位如果锁定爪关闭,指示器销将处于锁定位置如果拖车的定位使在顺风车的前方,挂车底部将平躺在顺风车板的顶部.因此对于地面工人来说,拖车看起来就像是被固定在了顺风车里

挂车挂钩错锁

当挂钩的主销进入钩的锁爪高度约为1112in时就会发生错锁.触发锁爪围绕主销闭合但没有与垂直挡圈接合,单向门将处于向上的位置且不会提供垂直约束.如果挂车和挂车之间的垂直力分量超过了挂车在主销处的垂直载荷,主销就会向上提起并越过单向门.挂车在主销上方的前部载荷很大,与负载均匀分布的情况相比需要更大的水平力来产生垂直升力

参与装载拖车的工人作证说,错锁是一个明显的现象他们表示:错锁很容易看到因为拖车底部和吊钩板顶部之间的垂直间隙很明显.NTSB的调查人员在目睹了CSX人员在奥兰多演示的错锁后同意错锁很容易看到.调查人员确定:如果进行全面检查很可能已经发现了拖车的错锁

闭锁锁钳和错锁组合-闭锁钳和错锁钳的组合可能发生.因为当错锁发生时在操作手柄移回解锁位置后必须复位钩锁钳,这可以通过将主销移出钩槽并打开钩口也可以通过撬开钩口将拖车垂直吊出钩口

当发现未上锁时,拖车解除垂直结,和下巴会重置无论出于何种原因,操作手柄没有搬到解锁位置,然后下巴不重置拖车是插入到结槽好像下巴被打开,把主要人物与封闭的下巴无担保,仍停留在单向门没有仔细检查,预告片似乎被锁定和安全到位;然而它可以很容易地向前移动,越过仍然凹陷的单向门并从悬挂槽的前部出来.由于装载人员表示他们没有重新放置任何挂车,因此不太可能发生锁爪关闭和锁错的情况

根据目前的证据最有可能的情况是:当挂车REAZ 232980被装载到平板车KTTX 251988上时锁口已经关闭,不管为什么挂车REAZ 232980没有被固定,在脱轨的平车KTTX 251988号上发现的摩擦轨道痕迹表明:在CSX 176次到达塞尔玛前,挂车REAZ 232980号就已经脱离了束缚.NTSB得出结论:REAZ 232980在出发时装载不当,没有固定在KTTX 251988号平车上

塔夫脱场的装货作业

NTSB调查了可能影响CSXI装车人员表现的因素,因为CSXI程序不包括记录哪个工作人员负责装车.因此NTSB无法确定谁装载了事故挂车.NTSB审查了与工作人员表现有关的因素包括培训和检查程序的充分性

加载机组性能,NTSB发现CSX加载乘务员技术主管正确加载和安全的预告片平汽车CSX列车装载机工作第一,谁负责决定是否一个拖车已经妥善保护平板车装运所有的船员,包括两名工人担任训练按照公司政策执行的职责,那些做过包装工和卡车司机的工作人员也接受过充分的培训以履行其特定的装载职责.工人们之前操作过REAZ 232980拖车上使用的挂索类型并且每个工作人员也熟悉在REAZ 232980拖车固定不当时将拖车装载和固定到平车上所需的设备,NTSB得出结论:装载人员受过充分的培训能够正确地将拖车装载和固定到平车上

检查程序

地面工作人员只有在检查了几件设备后才能确认拖车是否已正确固定并且不能仅依赖于指示器销钉的位置.在锁错时例如:指示器销钉与挂钩齐平表示卡爪闭合.但是齐平位置并不能确认拖车的主销已正确放置在卡爪内,因此要检测装载错误的挂车,地勤人员必须检查指示器销,锁爪还有预告片的位置.装载机工人作证说,地面工人可以按照检查程序很容易地发现装错了的挂车但没有一个吊钩上的机械设备提醒装载机工人装错了.误装挂车的位置应该提供充分证据证明REAZ 232980没有得到适当的固定或者地面人员没有遵循检查误装拖车设备的程序,要么是他按照程序进行了检查但没有发现未固定的挂车.地勤是唯一一个能够发现装载不当的拖车的工作人员.NTSB无法最终确定为什么地勤没有发现装载不当的拖车

堆场主管为员工分配了工作职责并担任了包装工或其他涉及拖车装卸的工作,因为他周末不工作,挂车REAZ 232980卸货时他不在场.然而尽管主管不在场但工作日执行的职责和检查与周末执行的相同.装载程序和操作不应有差异,主管在工作日在堆场的存在可以确保纪律操作.然而他的缺席不应影响在周末进行操作的方法

虽然负责将拖车装载到平板车上的工作人员有能力进行这些操作但CSX没有足够的程序来确保能够检测到装载机错误导致挂车固定不当,并纠正CSX装载机装载程序意味着只有在拖车最初装载时,装载机才会进行检查.该程序没有规定在所有挂车装上平车后由另一名装车人员或主管进行单独检查

1995年2月1日,NTSB就TOFC/COFC铁路设备装载作业的安全报告写信给FRA,要求了解FRA为解决其1994年9月研究报告《拖车平板车(TOFC)》和《集装箱平板车(COFC)装载和固定安全报告》中列出的七个问题领域所采取的行动的现状.NTSB表示FRA应继续与铁路行业讨论并采取适当行动解决该研究中确定的7个问题领域,NTSB还询问FRA是否计划对铁路行业的多式联运领域采取任何监管行动

1995年2月21日,FRA通知了NTSB关于TOFC/COFC装载和保障安全的报告指出:如果自愿的行业行动未能充分解决已确定的问题领域,此时将采取额外措施以减少发生类似事故的可能性,FRA不计划启动正式的监管行动

NTSB了解,FRA已制定并计划继续与铁路行业就其1994年9月研究中指定的7个问题领域进行讨论.NTSB认为,FRA应在与铁路行业就其TOFC/COFC安全研究中确定的7个问题领域采取行动的进展后90天内提出建议.FRA还应确保铁路行业在1995年12月31日前实施这7项政策

机车司机室耐撞性

20多年来,NTSB一直关注机车司机室的耐撞性并就以下几起事故向FRA和行业发布了几项安全建议:

1970年9月8日,在伊利诺伊州河岸,一辆伊利诺伊州中央铁路公司(IC)的列车和一辆印第安纳州港口带(IHB)列车相撞.事故造成IC车尾盖过了IHB机车的沉重底盘摧毁了司机室.IHB机车乘务员被发现死在司机室的残骸中.在对这次事故进行调查后NTSB要求FRA和铁路行业继续扩大合作以及时改善铁路设备的耐撞性,特别是与保护机车控制室人员有关的安全建议R-71-44于1975年11月14日被列为”关闭-可接受的行动”

1970年10月8日,一列宾夕法尼亚中央铁路公司的货物列车和一列旅客列车在康涅狄格州的声景附近发生了一起事故,再次证明了司机室在承受冲击力方面的无能.NTSB要求FRA完成其最近发起的改进机车操作舱设计以抗碰撞损伤的努力(安全建议R-72-005)当NTSB要求FRA迅速结束改进机车司机室设计以尽量减少碰撞损伤的研究并颁布必要的法规以确保采用该建议时,该建议被分类为”关闭-不再适用”适当的调查结果(安全建议R-78-27)

1977年12月28日,在路易斯安那州戈尔多纳,NTSB对路易斯安那州和阿肯色州的一列货物列车与一辆满载木材的重型半挂牵引车相撞的事故进行了调查.事故导致2名机车乘务员当场死亡,随后发布了该建议

1975年6月6日,3列货物列车在俄亥俄州利拖尼亚附近相撞的调查促使NTSB要求FRA继续对机车司机室的耐撞性进行调查,重点是人员安全并考虑可随时进入的碰撞避难所(安全建议R-76-009)因为FRA保证将继续在这一领域进行研究.1978年8月6日,NTSB将安全建议R-76-009分类为“结束——可接受的行动”

1976年12月15日,Amtrak 15次旅客列车在俄克拉荷马州马兰附近与一辆满载石油的重型半挂牵引车相撞.事故造成2名机车乘务员和牵引车司机当场死亡,NTSB要求FRA要求所有车头部分的设计都要防止易燃物质进入控制室对机组人员造成严重伤害(安全建议R-77-37)

1978年9月18日,1列路易斯维尔-纳什维尔铁路公司的货物列车在亚拉巴马州佛罗伦萨货场内与调车作业车列相撞.列车的本务机车压过了撞击了被撞机车的司机室,由于司机室内没有为制动员和机车乘务员提供任何保护,他们从各自的车厢中跳了下来但被各自的机车当场轧死.由于这次事故,NTSB在R-79-11安全建议中要求FRA加快对先前R-78-27安全建议采取行动

1981年8月11日,波士顿和缅因州铁路公司的一列货物列车和马萨诸塞湾运输管理局的一列通勤列车在马萨诸塞州贝弗利市的一个道口附近发生正面冲突.通勤列车车厢重85000lbs.压过了货车重247000万磅的机车司机室,将机车部件推入司机室,造成3人死亡.NTSB要求FRA加快实施NTSB的建议,研究控制车和机车操作舱乘员的结构保护(安全建议R-82-34)

在FRA发起的报告《机车车辆分析》完成后,NTSB于1982年11月24日将安全建议R-77-37“关闭-可接受的替代动作”和安全建议R-78-27,R-79-11和R-82-34“关闭-可接受的动作”分类.该报告是对在役机车的设计应用进行研究以保护机车乘务员免受严重或致命伤害

1983年12月22日,NTSB要求FRA启动和/或支持一项设计研究以便在碰撞不可避免时在机车操作舱为机组人员提供保护区域(安全建议R-83-102).4月13日NTSB对伯灵顿北方(BN)铁路公司的两列货物列车在衣阿华州太平洋枢纽附近追尾碰撞进行调查后发布了该建议.BN 64T85次货车的本务机车司机室被43J05次货车的车尾所覆盖.当列车相撞时司机室被压碎和扭曲,特别是在机车乘务员的一侧(当机车撞到车尾或轻型货车时,列尾或货车通常会覆盖司机室)

NTSB还在其1983年12月22日的推荐信中指出,FRA研究了机车的耐撞性并制定了许多数据,其中包括发表了1982年的报告《机车司机室分析》然而FRA在4月30日宣布:FRA和铁路运输业都没有根据NTSB的安全建议R-83-102自愿对机车的耐撞性设计标准进行任何重大修改

1984年它打算开始对机车驾驶室的健康和安全问题进行一次安全调查并将这项调查作为FRA当年将进行的两项主要安全工作之一

安全建议R-83-102被归类为“关闭——不可接受的行为/被取代”,1987年9月9日NTSB要求FRA立即要求机车操作舱为机车车厢内的乘客提供碰撞保护.7月10日NTSB对联合太平洋铁路公司两列货物列车在内布拉斯加州北普拉特附近的追尾事故进行调查后发布了R-87-23安全建议:

1986年7月10日,CLSA-09次货车以40mph的速度接近WPX-08次货车.当WPX-08次货车的的列尾出现时机车乘务员才采取制动措施,但当列车相撞时,CLSA-09次货车的速度已降至32mph.事故造成WPX-08次货车的后制动器员死亡,列车员受伤,CLSA-09次货车的机车乘务员和首席制动员在跳车时受伤.如果他们不是在碰撞前从司机室跳下来,他们可能会受到致命的伤害

针对FRA 1988年4月20日的信,NTSB在1988年6月7日的信中指出:

(1)FRA的目标是推动两家机车制造商间达成协议,在其新基本型号的机车司机室中包括一系列设计改进

(2)机车控制室委员会提出了一份机车操作舱具体设计改进清单

(3)FRA暂时打算在1988年9月和10月就这一问题举行听证会.NTSB说,虽然两家机车制造商间需要达成协议但NTSB质疑FRA在不采取监管行动的情况下是否有能力实现这一目标.NTSB对进一步研究这一问题的必要性提出了质疑,因为自1970年以来NTSB的事故调查获得了广泛的信息,NTSB向FRA建议:在有证据表明机车操作舱的耐撞性问题将得到解决前,安全建议R-87-23将被归类为“开放-不可接受的行为”

1992年8月3日,国会颁布了《1992年铁路安全执行和审查法案》(公法102-365)该法案第10条规定:运输部长应在本款颁布之日起30个月内完成规则制定程序以考虑制定规章,改善司机室的安全和工作条件.为了支持该程序,部长应进行研究和分析包括适当的计算机建模和全尺寸碰撞测试以考虑与机车装备相关的成本和效益:

①支撑碰撞柱

②侧翻保护装置

③偏转板

④防爆窗户

⑤唾手可得的防撞避难所

⑥统一的窗台高度

⑦防滑装置或其他用于防止机车相撞导致颠覆的设备

⑧防止易燃液体在碰撞后进入机车司机室的设备,旨在为机车乘务员提供碰撞保护的任何其他设备

⑨正常运转并定期维护的卫生设施

该法案进一步规定:如果在程序基础上,部长决定不制定法规,应向国会报告这一决定的原因

为了遵守该法案,FRA与亚瑟·D·利特尔公司签订了研究和分析该主题的合同包括汇编机车设计和耐撞性的信息,开发评估耐撞性的计算机模型以及生成和评估可能改善机车操作舱生存性模型的设计概念,这些概念将通过将预测结果与实际事故进行比较在可能的范围内进行验证.项目中不包括任何测试

NTSB的工作人员参加了1994年8月29日关于研究现状的FRA进度报告会议,当时研究工作大约完成了一半.FRA预计将在1995年4月前向国会提交一份报告

1995年1月4日NTSB致信FRA说,它已经审查了最近的机车耐撞性活动并注意到有两项重要的努力值得承认,第一是1990年8月1日以后建造的道路单位的耐撞性标准(安全委员会正在收集最近的事故数据,用于评估这些标准)第二针对铁路安全执行和审查法案的研究.该法案要求进行全面的机车碰撞测试.NTSB在1995年1月4日通知FRA在NTSB有机会确定FRA是否完成了适当的措施前,R-87-23号安全建议已被归类为“开放-可接受的响应”

在本次事故中,Amtrak 87次客车的副司机由于机车脱轨和颠覆而死亡.机车乘务员在机车操作舱内重伤.NTSB无法得出结论,死亡和严重受伤是由于与挂车相撞,撞击或被司机室内的物体击中还是两者的结合造成的.NTSB调查人员注意到:无线电支架的位置是一个潜在的接触损伤产生机制,作为预防措施,Amtrak正在拆除其机车控制室的所有无线电支架

机车油箱耐撞性

Amtrak 87次客车的本务机车燃油箱破裂,随着列车脱轨和颠覆,溢出的柴油起火,火灾发生在司机室以外并没有导致副司机的死亡或受伤,然而这起事故突显了NTSB的担忧,即铁路事故中柴油起火可能造成被困乘员的伤亡,导致列车上的危险材料起火并危及事故现场附近的生命和财产,作为1992年机车油箱安全研究的结果,NTSB向FRA提出了下列安全建议:

联合美国铁路协会,通用电气公司和通用汽车电动部门研究,以确定是否可以改进机车油箱以承受更严重的机车脱轨事故中遇到的力量或是否可以改进燃料容器,以减少燃料泄漏和燃料点火率,应考虑对最近和拟议的机车油箱设计修改进行碰撞或模拟测试和评估:包括增加端部和侧壁板的结构强度,将油箱抬高到高于轨道的高度并使用内部油箱气囊和泡沫嵌件

在1993年2月10日的答复中,FRA表示它将与AAR,通用电气和通用汽车电动部门一起根据这一建议采取行动并将收集油箱完整性的数据.1994年8月29日,FRA提供了油箱问题的最新情况,机车司机室耐撞性概述它还通知NTSB它打算定期向安全委员会更新这一联合努力的状况安全建议R-92-10被分类为”开放-可接受的响应”

应急照明

事故后对Amtrak 87次客车的检查显示:当他们脱轨时几辆车厢上的固定应急照明系统出现了故障,事故后接受采访的三名受伤乘客表示:他们很难离开客车,因为他们无法看到紧急出口的窗户也无法看到地面.NTSB认为:当他们最终从车门出去时,便携式应急照明系统是可用的对于乘客来说,当固定的应急照明系统失灵时他们不会遇到困难,无法离开车厢

NTSB在其关于Amtrak1993年9月22日在亚拉巴马州莫比尔附近发生的脱轨坠河事故调查报告中指出:为了乘客安全,Amtrak的客车在下车时需要配备便携式应急照明设备.NTSB于1994年9月30日建议Amtrak应在客车上配备便携式照明设备供乘客在紧急情况下使用(安全建议R-94-8)1994年10月14日,Amtrak通知NTSB正在评估几种紧急使用便携式照明系统,这一建议被归类为“开放-等待响应”.塞尔玛事故进一步说明了Amtrak客车上便携式应急照明的必要性

应急响应

将受伤乘客和Amtrak机组人员送往两家医院的行动迅速进行.事故发生后立即通知了医院并实施了接收重大伤亡的灾难计划,对事故做出反应的任何组织或实体都没有发现缺陷.NTSB认为:当地和周围社区的消防,救援和警察对事故的反应及时有效

调查结果

1.天气,列车操作,列车设备,轨道和信号系统都不是造成这次事故的原因.CSX 176次货车的机车乘务员和列车长以及Amtrak 87次货车的机车乘务员和副司机符合他们的职责且没有身体损伤,非法药物和酒精都不是造成这次事故的原因.现场没有蓄意破坏的证据

2.CSX装载人员不受疲劳影响;由于缺乏事故后毒理学测试要求,无法确定装载人员的表现是否受到酒精或药物的影响.此外装载人员经过充分培训,能够正确地将挂车装载和固定到平车上

3.Amtrak 87次客车与REAZ 232980号货车相撞后脱轨,后者要么是从CSX 176次的第51位货车上掉下来,要么正在掉下来的途中

4.拖车REAZ 232980在离开奥兰多塔夫脱货场时装载不当,没有固定在平车上

5.REAZ 232980挂车在结钩处的位置不正确，主销不在结钩机构的锁爪内。

6.擦轨痕迹必须由REAZ 232980拖车制造。

7.CSX没有一个全面的检查程序来确保没有固定的拖车可以被发现并纠正问题

8.1994年5月14日,没有任何行业标准涉及铁路平车多式联运拖车的装载,确保和检查

9.如果乘客能使用便携式应急照明,当固定的应急照明系统故障时,他们下车时就不会困难

10.当地和周边社区的消防,救援和警察对这起事故的反应及时而有效

可能的原因

NTSB认为,造成Amtrak 87次客车脱轨可能的原因是CSX多式联运列车的装载人员没有将挂车妥善地固定在CSX 176次的平车上.CSX多式联运公司没有制定全面的检查计划

整改措施

根据调查结果,NTSB提出以下安全建议:

致美国联邦铁路局:

在与铁路行业就其拖车平板车(TOFC)和集装箱平板车(COFC)装载和安全报告中确定的七个问题领域的行动取得进展后90天内,向NTSB提供建议.同时确保铁路行业在1995年12月31日之前实施了这七项政策

致美国铁路协会:

在制定铁路行业手册,海报和视频并将TOFC/COFC设备装载,固定和检查的推荐做法纳入《开顶装载规则手册7》后90天内,向NTSB提供建议.此外在1995年12月31日之前执行这些行动

在开发和维护数据库方面取得进展后90天内向NTSB提供建议以积累涉及TOFC/COFC货物不安全条件的所有事件,包括发现挂车未固定,挂车从平车上坠落和/或破坏行为.此外在1995年12月31日之前开始使用这一数据

事故调查人员

发布时间:1995年3月21日